В ___________________________________ суд

Истец: _________________________________

прож. по адресу: __________________________

_________________________________________

Ответчик: _______________________________

юр. адрес: _______________________________

факт. адрес: _____________________________

Цена иска:_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НАХОЖДЕНИЯ

НА ИЖДИВЕНИИ

Я, ________ "____"_____________ 19___ г. рождения с 199__ г.был (а) нетрудоспособным (ной) в связи ____________________________________________________________________.

(указать причины нетрудоспособности)

Все указанное время и до смерти ___________________________________________

____________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего, дата смерти,)

я находился (лась) на его иждивении, родственные отношения с заявителем что подтверждается ___________________________________________________________.

(привести доказательства в обосновании заявления)

Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать, в связи с чем возникла необходимость установления юридического факта)

В соответствии с п. 2 ст. 264 ГПК РФ

ПРОШУ:

1. Установить факт нахождения меня, на иждивении с _____________ г. _________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего)

по_________________________ г.

Приложение:

1. Имеющиеся документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении.

2. Марка (квитанция) госпошлины.

3. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц).

Подпись ___________________________

Дата «______»_____________200 _ года.