Истец: _________________________________

прож. по адресу: __________________________

_________________________________________

Ответчик: _______________________________

юр. адрес: _______________________________

факт. адрес: _____________________________

Цена иска:_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ НЕПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПИСИ

АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

До вступления в брак у меня была фамилия _______________________________. В 200__ г. я вступила в брак с _________________________ и изъявила желание носить фамилию мужа. Однако в момент регистрации брака в ______________________ ЗАГСе при записи в реестровой книге моя новая фамилия была искажена, в связи с чем было допущено ее искажение в свидетельстве о браке.

Мою просьбу исправить допущенную ошибку заведующий __________________

_____________ ЗАГСом письмом от "___" ________ 200__ г. отклонил и предложил обратиться в народный суд.

На основании изложенного в соответствии

со ст. 307, 308 ГПК РФ

ПРОШУ:

1. Установить неправильности записи моей фамилии в книге регистрации браков и свидетельстве о браке и обязать __________________________________________ (наименование органа ЗАГСа) исправить эту ошибку.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. письмо органа ЗАГСа об отказе в удовлетворении просьбы;

2. свидетельство о браке;

3. свидетельство о рождении мужа;

4. квитанция об уплате государственной пошлины.

"___" ________ 200__ г. Подпись ____________________________