Мировому судье _______ участка

г. ___________________________

Заявитель ____________________

(Ф.И.О. и адрес)

Лицо, привлекаемое к уголовной

ответственности:

______________________________

(Ф.И.О.)

место жительства (пребывания):

______________________________

сведения о работе ____________

______________________________

дата рожд.____________________

семейное положение ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возбуждении уголовного дела частного обвинения

"__"________ ____ г. в _____ часов _____ минут гражданин _____________ ________________________________________________________________

совершил в отношении меня преступление, при следующих обстоятельствах:

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(описание преступления, места, времени, обстоятельств его совершения)

предусмотренное __________________________________________________________.

(указать часть, статью УК РФ)

Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления, в

суд необходимо вызвать следующих свидетелей:

1. ______________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес)

2. ______________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес)

3. ______________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес)

На досудебной стадии примирение между нами невозможно.

Руководствуясь положением

ст. 20, 147 УПК РФ, ст. ____ УК РФ

ПРОШУ:

1. Принять уголовное дело по обвинению ________________ к производству.

2. Привлечь ___________________________________________________________ к уголовной ответственности, предусмотренной ____________УК РФ.

Приложения:

1. Копия заявления для лица, в отношении которого возбуждается уголовное дело частного обвинения.

2. Документы, подтверждающие факт и обстоятельства совершенного преступления.

Паспорт заявителя будет представлен в судебном заседании.

"___"________ _____ г.

___________________(подпись)