Мировому судье _______ участка
г. ___________________________
Заявитель ____________________
(Ф.И.О. и адрес)
Лицо, привлекаемое к уголовной
ответственности:
______________________________
(Ф.И.О.)
место жительства (пребывания):
______________________________
сведения о работе ____________
______________________________
дата рожд.____________________
семейное положение ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела частного обвинения
"__"________ ____ г. в _____ часов _____ минут гражданин _____________ ________________________________________________________________
совершил в отношении меня преступление, при следующих обстоятельствах:
________________________________________________________________
________________________________________________________________,
(описание преступления, места, времени, обстоятельств его совершения)
предусмотренное __________________________________________________________.
(указать часть, статью УК РФ)
Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления, в
суд необходимо вызвать следующих свидетелей:
1. ______________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес)
2. ______________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес)
3. ______________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес)
На досудебной стадии примирение между нами невозможно.
Руководствуясь положением
ст. 20, 147 УПК РФ, ст. ____ УК РФ
ПРОШУ:
1. Принять уголовное дело по обвинению ________________ к производству.
2. Привлечь ___________________________________________________________ к уголовной ответственности, предусмотренной ____________УК РФ.
Приложения:
1. Копия заявления для лица, в отношении которого возбуждается уголовное дело частного обвинения.
2. Документы, подтверждающие факт и обстоятельства совершенного преступления.
Паспорт заявителя будет представлен в судебном заседании.
"___"________ _____ г.
___________________(подпись)